Por ser una persona con cáncer o cuidador de alguien con cáncer, tiene muchas cosas en la cabeza sin tener que preocuparse por las facturas médicas y el seguro. Sin embargo, algunas compañías de seguros pueden rechazar reclamos por determinados servicios de salud. Debe saber que tiene la opción de apelar estas negativas.
Cuando se le niega el tratamiento, tiene el derecho legal de solicitar una revisión interna. Si la apelación se rechaza, tiene derecho legal a pedir una revisión externa independiente. Este derecho se aplica a los planes de salud creados después del 23 de marzo de 2010.
Para planes o pólizas adquiridos a partir del 1.º de julio de 2011, la compañía de seguros debe informarle por qué se rechazó su reclamo. También deben informarle sobre su derecho a una apelación interna, su derecho a una apelación externa si en la revisión interna se rechaza su reclamo y la disponibilidad de un Programa de Asistencia al Consumidor (CAP, por su sigla en inglés) si su estado tiene uno. Los CAP estatales le permiten trabajar con su plan de seguro para acceder a los beneficios. Para saber si hay un CAP disponible en su estado, visite www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance.
Además, las revisiones internas deben hacerse en un plazo determinado. Por ejemplo, la revisión por una negativa de atención no urgente que aún no ha recibido debe hacerse dentro de los 30 días posteriores a su solicitud de revisión.
Puede utilizar la siguiente carta como modelo para una carta de apelación eficiente y efectiva. Quizás también deba obtener ayuda de un profesional legal. Asegúrese de que el proveedor de atención médica esté al tanto de cualquier problema que tenga con el seguro. Es posible que el proveedor pueda ayudarlo.
La carta debe dirigirse al nombre del analista de apelaciones al que se hace referencia en la carta de negativa. Debe enviarse por correo certificado, con acuse de recibo. Si solicita una revisión urgente, también debe enviarla por fax, correo electrónico o entregarla personalmente.
Estimado [analista de apelaciones]:
Le escribo, en nombre de [nombre del miembro del plan si no es usted mismo], para apelar la decisión por parte del [nombre del plan de salud y número de póliza] de denegar [nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] para [nombre del miembro del plan si no eres tú mismo].
Tenemos entendido que desde [nombre del plan de salud], se niega la cobertura con base en que "[cite el texto enviado por el plan de salud en la carta de negativa]". [Adjunte la carta de negativa]. Creemos que [nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] es necesario desde un punto de vista médico para tratar la afección de [nombre del miembro del plan si no es usted] y que [nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] es un beneficio del plan que está cubierto.
En el plan [nombre del plan de salud] se cubren servicios necesarios desde un punto de vista médico que no están expresamente excluidos, que están descritos en el Comprobante de cobertura y autorizados por el médico de atención primaria del miembro y, en algunos casos, aprobados por un revisor autorizado. [Adjunte la sección correspondiente del Comprobante de cobertura].
Todo el equipo del tratamiento ha indicado que [nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] es necesario desde un punto de vista médico. [Adjunte una carta médica de respaldo].
Al contrario de lo que dice su carta, el servicio de [nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] está cubierto. [Nombre del servicio, procedimiento o tratamiento buscado] se indica como un beneficio cubierto en su [título del manual del miembro], está implícitamente cubierto en el Comprobante de cobertura y no está expresamente excluido como servicio cubierto en el Comprobante de cobertura. [Cita del manual del miembro y del Comprobante de cobertura para establecer que el servicio, procedimiento o tratamiento es un beneficio cubierto y no está expresamente excluido]. [Cite las leyes de beneficios obligatorias de su estado en las que se exige que el plan de salud brinde esta cobertura].
[Describa la afección del miembro y por qué el servicio, procedimiento o tratamiento lo beneficiaría y qué sucederá si el paciente no recibe este tratamiento].
[Si el tratamiento se brinda fuera de la red, indique que no se ofrecen servicios comparables dentro de la red].
[Finalmente, si cree que no cubrirán el servicio debido al precedente, pídales que consideren cubrirlo como un beneficio extracontractual y que paguen el servicio, procedimiento o tratamiento con cargo al fondo común de pagos catastróficos del plan de salud].
[Si el miembro requiere tratamiento inmediato para la afección, solicite una audiencia urgente; solicite que respondan dentro de las 72 horas requeridas desde el envío de la carta. Tenga en cuenta que este plazo es necesario para los planes o pólizas con vigencia a partir del 1.º de julio de 2012].
[Adjunte una carta del médico tratante en la que se describa la afección de la persona].
Gracias por su atención inmediata a este asunto.
Saludos cordiales.
[Su nombre]
cc: [Posibles personas a quienes debería considerar enviar copias de la carta, como por ejemplo los siguientes:]
[Director médico del plan de salud]
[Director médico del grupo médico]
[Su médico de atención primaria o tratante]
[Su representante estatal si cree que recibirá más negativas]
Para obtener más información sobre el proceso de derecho a apelar, visite www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.